Formulário de Evento Adverso

Declaramos que as informações aqui preenchidas são confidenciais e serão somente utilizadas pela Farmacovigilância da Teva Brasil para:

Cadastramento e análise de evento adverso;
Cumprimento de normas e leis (isto inclui o envio destas informações para autoridades governamentais e de saúde do Brasil e de outros países).

Nome Obrigatório

Profissão

Telefone com DDD Obrigatório

Email Obrigatório

Endereço Obrigatório

Número

Cidade

Estado

Nome ou iniciais do paciente Obrigatório

Sexo

Masculino

Feminino

Se o paciente for do sexo feminino, está grávida ou amamentando?

Data de Nascimento ou idade

Peso e altura

Medicamento Teva Obrigatório

Data de início do tratamento com medicamento Teva

Indicação

Posologia (incluindo frequência e via de administração)

Número do lote

Descrição do evento adverso, bem como a data de início e término, se houver Obrigatório

O medicamento Teva foi mantido? Se não, qual a data de interrupção?

Foi prescrito algum tratamento para tratar os eventos adversos? Se sim, cite-o(s)

O paciente se recuperou?

O paciente utiliza outras medicações? Se sim, quais?

O paciente possui outras doenças? Se sim, quais?

Se desejar fornecer informações adicionais, por favor, descreva-as abaixo:

Autoriza nosso contato com você para coletarmos informações adicionais?

Sim

Não

Autoriza nosso contato com o médico do paciente para coletarmos informações adicionais? Se sim, por favor, informe o nome do médico, telefone e/ou e-mail para contato (se você for o próprio médico do paciente, desconsidere esta pergunta)

Consentimento:

Política de Privacidade

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