Formulário de Evento Adverso

Declaramos que as informações aqui preenchidas são confidenciais e serão somente utilizadas pela Farmacovigilância da Teva Brasil para:

Cadastramento e análise de evento adverso;
Cumprimento de normas e leis (isto inclui o envio destas informações para autoridades governamentais e de saúde do Brasil e de outros países).

Qual o seu Nome?

Se você for do sexo feminino, está grávida ou amamentando?

Qual a sua idade?

Qual o seu peso e altura?

Qual a sua profissão?

Telefone com DDD

Endereço

Número

Cidade

Estado

Qual o medicamento Teva você está utilizando?

Quando você iniciou o tratamento com medicamento Teva?

Para qual indicação o medicamento Teva está sendo utilizando?

Qual a posologia? (informe se utiliza o medicamento diariamente, em dias alternados, etc)

Qual número do lote do medicamento Teva?

O que você sentiu utilizando o produto Teva?

O tratamento foi mantido mesmo apresentando estes sintomas? Caso tenha interrompido o tratamento, quando isso aconteceu?

Você procurou atendimento médico? Se sim, qual foi a conduta médica? (hospitalização, prescrição de medicamentos para tratar os sintomas, etc)

Atualmente, você ainda apresenta os sintomas ou já se encontra recuperado?

Você utiliza outras medicações? Se sim, quais?

Você possui outras doenças? Se sim, quais?

Se desejar fornecer informações adicionais, por favor, descreva-as abaixo:

Autoriza nosso contato com seu médico para coletarmos informações adicionais? Se sim, por favor, informe o nome do médico, telefone e/ou e-mail:

Autoriza receber o nosso contato a fim de obtermos informações adicionais a respeito deste relato, se for necessário?

Sim

Não

Consentimento:

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